Inschrijfformulier

Verhuist u binnenkort naar Eibergen? U bent van harte welkom in onze huisartsenpraktijk.

Wij hebben geen wachtlijst en u kunt zich vanaf één week vóór uw verhuisdatum bij ons inschrijven. Wij begrijpen dat u zich misschien graag eerder wilt inschrijven, maar omdat er geen wachtlijst is, volstaat inschrijven vanaf dat moment.

Let op! Graag het inschrijfformulier invullen nadat u hebt kennis gemaakt met de huisarts. Voor het plannen van een kennismakingsgesprek kan u telefonisch contact opnemen met praktijk

"*" geeft vereiste velden aan

Alleen invullen indien gehuwd
Burgerlijke staat*

Geboortedatum*
Indien buiten Nederland graag ook geboorteland vermelden
Geslacht*
Adres*
GBA-adres (alleen indien afwijkend van bovenstaand adres)
Vul een 10-cijferig telefoonnummer in
E-mailadres*
Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfers
Soort identiteitsbewijs*

Contactpersoon

Wie kunnen wij in geval van nood bellen?
Op welk nummer is deze persoon bereikbaar?
Relatie

Wat is uw relatie tot deze persoon?

Huisarts

Naam
Adres vorige huisarts*
Opvragen dossier*

Apotheek

Vul hier de apotheek van uw voorkeur in. LET OP: hiermee bent u niet automatisch ingeschreven bij de apotheek.

Gebruik Patiëntenportaal

Patiëntenportaal*
In onze praktijk maken wij gebruik van een beveiligd Patiëntenportaal. Hiermee kunt u via een e-consult contact opnemen met de huisarts voor niet spoedeisende zaken, uw medische gegevens inzien en herhaalmedicatie aanvragen. Geef aan of we u een uitnodiging mogen sturen voor ons Patiëntenportaal.

Toestemming delen medische gegevens

Delen medische gegevens huisarts / huisartsenpost / apotheek*
Goede, veilige en snelle zorg begint met informatie. Zorgaanbieders kunnen belangrijke gegevens over uw gezondheid elektronisch met elkaar delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Uitwisselen mag alleen als u daar toestemming voor heeft gegeven en als het nodig is voor uw behandeling. Geef aan of u akkoord gaat met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het LSP. Zie voor meer informatie: www.volgjezorg.nl.

Woonverband

Als u meerdere leden van een woonverband wilt inschrijven (zoals huisgenoten of gezinsleden) verzoeken wij u voor iedereen een nieuw inschrijfformulier te gebruiken.

Verzenden

Privacy*