Inschrijfformulier

Verhuist u binnenkort naar Eibergen? U bent van harte welkom in onze huisartsenpraktijk.

Wij hebben geen wachtlijst en u kunt zich vanaf één week vóór uw verhuisdatum bij ons inschrijven. Wij begrijpen dat u zich misschien graag eerder wilt inschrijven, maar omdat er geen wachtlijst is, volstaat inschrijven vanaf dat moment.

Let op! Graag het inschrijfformulier invullen nadat u hebt kennis gemaakt met de huisarts. Voor het plannen van een kennismakingsgesprek kan u telefonisch contact opnemen met praktijk

"*" geeft vereiste velden aan

Alleen invullen indien gehuwd
Burgerlijke staat*

Geboortedatum*
Indien buiten Nederland graag ook geboorteland vermelden
Geslacht*
Adres*
GBA-adres (alleen indien afwijkend van bovenstaand adres)
DD dash MM dash JJJJ
Vul een 10-cijferig telefoonnummer in
E-mailadres*
Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfers
Soort identiteitsbewijs*

Contactpersoon

Wie kunnen wij in geval van nood bellen?
Op welk nummer is deze persoon bereikbaar?
Relatie

Wat is uw relatie tot deze persoon?

Huisarts

Naam
Adres vorige huisarts*
Opvragen dossier*

Apotheek

Vul hier de apotheek van uw voorkeur in. LET OP: hiermee bent u niet automatisch ingeschreven bij de apotheek.

Gebruik Patiëntenportaal

Patiëntenportaal*
In onze praktijk maken wij gebruik van een beveiligd Patiëntenportaal. Hiermee kunt u via een e-consult contact opnemen met de huisarts voor niet spoedeisende zaken, uw medische gegevens inzien en herhaalmedicatie aanvragen. Geef aan of we u een uitnodiging mogen sturen voor ons Patiëntenportaal.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Toestemming delen medische gegevens

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Delen medische gegevens huisarts / huisartsenpost / apotheek*
Goede, veilige en snelle zorg begint met informatie. Zorgaanbieders kunnen belangrijke gegevens over uw gezondheid elektronisch met elkaar delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Uitwisselen mag alleen als u daar toestemming voor heeft gegeven en als het nodig is voor uw behandeling. Geef aan of u akkoord gaat met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het LSP. Zie voor meer informatie: www.volgjezorg.nl.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Woonverband

Als u meerdere leden van een woonverband wilt inschrijven (zoals huisgenoten of gezinsleden) verzoeken wij u voor iedereen een nieuw inschrijfformulier te gebruiken.

Verzenden

Privacy*